Хобл у детей симптомы диагностика лечение

ЖУРНАЛ «ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»

Опубликовано в журнале:
« Практика педиатра » март-апрель, 2017

С. Э. Дьякова, к.м.н., в.н.с., Ю. Л. Мизерницкий, проф., д.м.н., руководитель отдела хронических воспалительных и аллергических болезней легких ОСП НИКИ педиатрии им. Ю. Е. Вельтищева, г. Москва

Учитывая сведения о распространенности электронных сигарет и пароингаляторов среди детей и подростков и исходя из реальной клинической практики, следует констатировать, что хронический обструктивный бронхит, являющийся одной из форм хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), может дебютировать в детском возрасте, что раньше казалось невозможным.
Ключевые слова: дети, курение, электронные сигареты, вейпинг, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
Key words: children, smoking, e-cigarettes, vaping, chronic obstructive pulmonary disease (COPD)

На сегодняшний день под ХОБЛ понимают самостоятельное заболевание, для которого характерно частично необратимое ограничение воздушного потока в дыхательных путях, имеющее, как правило, неуклонно прогрессирующий характер и спровоцированное аномальной воспалительной реакцией ткани легких на раздражение различными патогенными частицами и газами. В ответ на воздействие внешних патогенных факторов происходит изменение функции секреторного аппарата (гиперсекреция слизи, изменения вязкости бронхиального секрета) и развивается каскад реакций, приводящих к повреждению бронхов, бронхиол и прилегающих альвеол. Нарушение соотношения протеолитических ферментов и антипротеаз, дефекты антиоксидантной защиты легких усугубляют повреждение.

Распространенность ХОБЛ в общей популяции составляет около 1% и увеличивается с возрастом, достигая 10% среди людей старше 40 лет. В соответствии с прогнозом экспертов ВОЗ, к 2020 г. ХОБЛ станет третьей среди ведущих причин заболеваемости и смертности в мире. ХОБЛ является актуальной проблемой, так как следствиями заболевания являются ограничение физической работоспособности и инвалидизация пациентов, в том числе — современных детей и подростков.

К диагностическим критериям установления диагноза ХОБЛ на практике относят характерные клинические симптомы (длительный кашель и прогрессирующую одышку), анамнестические сведения (наличие факторов риска) и функциональные показатели (прогрессирующее снижение ОФВ1, и соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ).

В качестве иллюстрации приведем следующий клинический пример:
Пациентка Ю.,16 лет, из семьи с неотягощенным аллергоанамнезом; родители и близкие длительно курят, дед по материнской линии погиб от рака легких. Бытовой анамнез отягощен проживанием в сырой квартире, где содержатся кошки. С 3-х лет девочка болела рецидивирующими бронхитами с затяжным кашлем, преимущественно — в холодное время года, многократно амбулаторно получала курсы антибиотиков и муколитиков. В 7 лет находилась на длительном стационарном лечении по поводу инфекции мочевыводящих путей, в стационаре впервые начала курить сигареты вместе с другими детьми. В последующем в связи с участившимися эпизодами бронхитов и длительно сохраняющимся кашлем была взята на учет пульмонологом по месту жительства. Заболевание было расценено как дебют бронхиальной астмы, проводилось базисное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами в постепенно возрастающих дозах, в связи с недостаточным эффектом в течение последнего года до обращения в клинику получала комбинированный препарат серетид. Многократно госпитализировалась в стационар по месту жительства для купирования обострений, в терапию добавлялись ингаляции с бронхолитиками, муколитики и антибактериальные препараты. Между обострениями беспокоил приступообразный навязчивый кашель (по утрам — с отхождением скудной мокроты), переносимость физических нагрузок не страдала, однако девочка часто предъявляла жалобы на слабость, усталость и головные боли. Впервые направлена на обследование для уточнения диагноза в 16 лет. При поступлении состояние средней тяжести; жалобы на малопродуктивный кашель по утрам со слизисто-гнойной мокротой; эпизоды обострений с фебрильной температурой и усилением кашля. При осмотре одышки в покое нет, физическое развитие среднее, гармоничное, признаки периферической остео-артропатии не выражены; грудная клетка не деформирована, перкуторный звук с коробочным оттенком, в легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. При обследовании отклонений со стороны показателей общих анализов крови, мочи, биохимического анализа крови не выявлено. Иммунологическое исследование гуморального и клеточного звеньев иммунитета, фагоцитарной активности нейтрофилов позволило исключить иммунодефицитное состояние. Аллергологическое обследование специфическую сенсибилизацию к причинным аллергенам не выявило. Морфологический анализ мокроты подтвердил ее слизисто-гнойный характер, при посеве мокроты были выявлены колонии золотистого стафилококка и эпидермального стрептококка. На рентгенограмме легких имелись признаки бронхита и обструктивного синдрома. При проведении спирометрии объемно-скоростные показатели были в пределах должных величин, проба с дозированной физической нагрузкой достоверно постнагрузочный бронхоспазм не выявила. Обращал на себя внимание низкий уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO=3,2 ppb при норме 10-25 ppb), а также резкое увеличение содержания угарного газа в выдыхаемом воздухе (СОвыд=20 ppm при норме менее 2 ppm), что патогномонично для регулярного активного курения. При проведении бодиплетизмографии было подтверждено наличие обструктивных нарушений, выявленных рентгенологически: резкое увеличение остаточного объема легких и его вклада в общую емкость легких. Диаскинтест был отрицательным, что позволило исключить наличие туберкулеза. Уровень хлоридов пота оказался в пределах нормы, что опровергло наличие муковисцидоза.
Маркеры персистирующих вирусно-бактериальных инфекций выявлены не были. Тщательно собранный анамнез позволил уточнить, что с семи лет до настоящего времени девочка регулярно активно курила (от ½ до 1 пачки сигарет в день), т.е. стаж курения к моменту обращения в клинику составил 8 лет. В ее семье курили родители и близкие родственники, сигареты находились в открытом доступе.
При этом родители девочки, зная о ее курении, не связывали жалобы на длительный кашель и повторные бронхиты у ребенка с курением и были настроены на медикаментозное лечение кашля. Девочка самостоятельно предпринимала несколько безуспешных попыток бросить курить, однако за специализированной помощью ни к кому не обращалась. Таким образом, на основании данных анамнеза и результатов проведенного обследования предполагаемый диагноз бронхиальной астмы не нашел о подтверждения, а пациентке был установлен диагноз: Хронический обструктивный бронхит (J 44.8). С родителями подростка и самой девочкой проведена разъяснительная беседа, даны рекомендации по оздоровлению быта отказу от курения всех членов семьи (в том числе с помощью специалистов антисмокингового кабинета по месту жительства) и тактике лечения основного заболевания.

В рутинной клинической практике для выявления активных курильщиков хорошо себя зарекомендовали портативные газоанализаторы для определения уровня угарного газа в выдыхаемом воздухе (СОвыд). Так, в нашей клинике было проведено обследование 100 пациентов с бронхиальной астмой (БА) различной степени тяжести 6-18 лет (68 мальчиков, 32 девочки) на содержание СОвыд с помощью СО-анализатора Smokerlyzer (Bedfont, England).
Простота дыхательного маневра (15-секундная задержка дыхания на высоте вдоха с последующим выдохом через мундштук газоанализатора) делает процедуру неинвазивного измерения СОвыд доступной для большинства детей старше 6 лет. Среди обследованных было выявлено 14 активных курильщиков в возрасте от 13 до 18 лет: средний уровень СОвыд у них составил 7,9 ppm (4-16 ppm) (1 ppm — 1 частица газа на 106 частиц воздуха); все они находились в клинике в связи с тяжелым течением БА и факт курения отрицали. Девятнадцать пациентов, относившихся к категории пассивных курильщиков (в их семьях родители или близкие родственники курили дома), имели средний уровень СО-выд = 1,3ppm (0-2 ppm), что достоверно не отличало их от группы детей, неэкспонированных к табачному дыму (67 пациентов, средний уровень СОвыд = 1,4ppm (0-2 ppm)). Однако среди пациентов, подверженных пассивному курению, преобладали дети с более тяжелым течением БА. Полученные результаты свидетельствуют о потенциальной практической значимости использования СО-анализаторов в детской пульмонологической клинике для выявления активных курильщиков в целях проведения адресных антисмокинговых программ и мониторинга их эффективности.

Помимо этого, наиболее широко используемым биомаркером для определения влияния сигаретного дыма на человека является котинин — основной никотиновый метаболит, выявляемый посредством газовой хроматографии или радиоиммуноанализа крови либо, что предпочтительно, мочи, отражающий уровень всасывания никотина через легкие. После прекращения курения котинин сохраняется в моче дольше, чем никотин, и обнаруживается в течение 36 ч после выкуривания последней сигареты. Кроме того установлено, что, уровень котинина в моче достоверно увеличивается и у пассивных курильщиков. На сегодняшний день существуют специальные тест-полоски для определения котинина в моче с помощью иммунохроматографического метода.

Особую проблему составляют пациенты, использующие в качестве альтернативы курению вэйпинг (от английского vapor — пар, испарения). Этому изобретению всего 14 лет: в 2003 г. курильщик Хонь Лик из Гонконга, отец которого умер от ХОБЛ, запатентовал первую электронную сигарету-испаритель, предназначенную для отказа от курения. Однако дальнейшая судьба этого изобретения пошла по пути совершенствования различных устройств и создания вкусо-ароматических смесей, польза от которых вызывает все больше вопросов.

Следующий клинический пример — тому подтверждение.

Пациент Г., 15 лет, из семьи с отягощенным аллергоанамнезом: у матери и бабушки по материнской линии — аллергический ринит, у родной сестры — атопический дерматит.
С началом посещения детского сада стал часто болеть респираторными инфекциями с затяжным кашлем, часто беспокоила стойкая заложенность носа, при обследовании по месту жительства аллергический генез жалоб не подтвержден. С началом посещения школы стал реже болеть ОРЗ, однако сохранялась заложенность носа, курсами получал топические стероиды с положительным эффектом. С 12 лет стал периодически курить электронные сигареты, возобновились повторные ОРЗ с длительным кашлем. В 15 лет стал пользоваться пароингалятором с различными вкусо-ароматическими добавками. Через месяц активного «парения» на фоне субфебрильной температуры появился изнурительный приступообразный кашель, периодически — до рвоты, усиливающийся при смехе, глубоком дыхании, при выходе на улицу и любых физических нагрузках, наросла заложенность носа. Мальчик прекратил посещать школу. По месту жительства были исключены коклюшно-паракоклюшная и хламидийно-микоплазменная инфекции, двукратно проводилось рентгенологическое обследование для исключения пневмонии. В терапии в течение двух месяцев использовались ингаляции беродуала, пульмикорта в высоких дозах, аскорил, антигистаминные препараты, 3 курса антибиотиков, лазолван, сингуляр, интраназальные противовоспалительные препараты с недостаточным эффектом: сохранялся мучительный приступообразный спастический кашель и стойкая заложенность носа. При поступлении в клинику отмечался грубый приступообразный кашель; одышки в покое не отмечалось; физическое развитие выше среднего, дисгармоничное за счет избыточного веса (рост 181 см, вес 88 кг); признаки периферической остеоартропатии не выражены; грудная клетка не деформирована; перкуторный звук с коробочным оттенком; в легких на фоне жесткого дыхания при форсированном выдохе выслушивались единичные влажные и сухие свистящие хрипы. При обследовании в общих анализах крови, мочи, биохимическом анализе крови — без патологических изменений. При аллергологическом обследовании выявлена значимая сенсибилизация к плесени рода Аlternariana фоне нормального уровня общего IgE. На обзорной рентгенограмме грудной клетки имелись признаки обструктивного синдрома, бронхита. При проведении спирометрии отмечалось умеренное снижение ЖЕЛ и ФЖЕЛ, скоростные показатели форсированного выдоха были в пределах должных величин, проба с дозированной физической нагрузкой достоверно постнагрузочный бронхоспазм не выявила. Обращал на себя внимание нормальный уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO = 12,5 ppb при норме 10-25ppb), а также умеренное увеличение содержания угарного газа в выдыхаемом воздухе (СОвыд = 4ppm при норме до 2ppm), что патогномонично для активного курения (хотя пациент утверждал, что пользуется безникотиновыми смесями для парения (!)). При проведении бодиплетизмографии было подтверждено наличие обструктивных нарушений, выявленных рентгенологически: выраженное увеличение остаточного объема легких и его вклада в общую емкость легких. Диаскинтест был отрицательным, что позволило исключить туберкулез. При обследовании на маркеры персистирующих инфекций были выявлены иммуноглобулины класса IgG к респираторным хламидиям в низких титрах. ЛОР-врачом диагностирован аллергический ринит. При уточнении анамнеза выяснилось, что с 12 до 14 лет подросток регулярно курил электронные сигареты с низким содержанием никотина; с 15 лет занимается вэйпингом, используя пароингаляции различных ароматических смесей без никотина. Пациент убежденно считает вэйпинг безопасной альтернативой активного курения. Со слов, использует только дорогие девайсы и жидкости для вэйпа, много времени проводит в компаниях вэйперов, где пробует разные смеси для парения. Родители не информированы о возможных последствиях вэйпинга и финансируют его, при этом настроены на активное медикаментозное лечение кашля, так как «он мешает занятиям в школе».

Таким образом, на основании данных анамнеза и результатов проведенного обследования, был установлен следующий диагноз: Хронический обструктивный бронхит (J 44.8). Аллергический ринит (J 31.0).

Была проведена разъяснительная беседа с родителями и подростком, даны рекомендации по категорическому отказу от использования пароингаляторов и курения. Чтобы добиться стабилизации состояния и купирования навязчивого кашля, пришлось еще в течение 2 мес. использовать ингаляционные стероиды в высоких дозах в сочетании с комбиниро ванными бронхолитиками через небулайзер с последующим переходом на прием комбинированного ингаляционного кортикостероида в высоких дозах (симбикорт) на фоне приема антилейкотриенового препарата (монтелукаст) в течении 6 мес.

На сегодняшний день в мире продается уже более 500 марок девайсов, предназначенных для «парения», и почти 8000 видов жидкостей с никотином и без, пары которых вдыхают. Установлено, что в период между 2013-2014 гг. увлечение старшеклассников электронными сигаретами и пароингаляторами выросло в три раза. Считается, что количество подростков-вейперов уже превышает количество подростков, которые курят обычные сигареты.

Известно, что в состав жидкостей для вэйпинга входит глицерин, пропиленгликоль, дистилированная вода и различные ароматизаторы. Пропиленгликоль и глицерин — двух-и трехатомные спирты, вязкие, бесцветные жидкости; широко используются в бытовой химии, косметике, разрешены как добавки для пищевых продуктов (E1520 и E422). При нагревании пропиленгликоль (Ткип.=187°С) и глицерин (Ткип.=290°С) испаряются с образованием ряда канцерогенов: формальдегида, пропиленоксида, глицидола и т.д. Доказано, что клетки легочной ткани реагируют на воздействие водяного пара от вейпинга, как и на воздействие сигаретного дыма, что увеличивает вероятность развития рака легких (по сравнению с некурящими людьми). На сегодняшний день некоторые штаты США приравнивают вэйперов к курильщикам, им запрещается парить на борту самолетов, в общественных местах и в магазинах.

По данным FDA (FoodandDrugAdministration, USA — Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США), жидкости для электронных устройств могут содержать 31 токсичное химическое вещество, в том числе акролеин, диацетил и формальдегид, уровни которых увеличиваются в зависимости от температуры и типа устройства. Так, жидкости в этих приспособлениях могут нагреваться до 300°С (например, Ткип. акролеина = 52,7°С), что влечет выделение опасных для здоровья веществ. Кроме того, в экспериментах на животных после вэйпинга зафиксировано развитие острой легочной недостаточности продолжительностью до получаса. Помимо этого, только за 8 месяцев 2016 г. пролечено 15 людей с ожогами лица, рук, бедер и паха, которые были получены в результате взрыва электронных сигарет и паровых устройств; большинству пациентов понадобилась пересадка кожи.

В России жестких законодательных ограничений в отношении электронных сигарет и пароингаляторов нет, и статистика связанных с ними заболеваний не ведется; нам встретилось единичное сообщение о смерти 15-летнего подростка из Ленинградской области после использования пароингалятора вследствие острой дыхательной недостаточности. Электронные сигареты и пароингаляторы на сегодняшний день сертифицируются как электронные приборы — не проверяется ни их эффективность при попытках бросить курить, как, например, никотинозаменяющих препаратов (жвачек, пластырей), ни состав содержимого картриджей и жидкостей. Электронные сигареты и девайсы для вейпинга находятся в свободной продаже (в т.ч., в крупных торговых центрах и в Интернете).

Поэтому важной задачей современных врачей-педиатров и пульмонологов является создание действенных барьеров на пути «омоложения» ХОБЛ. С этой целью целесообразно рекомендовать анонимное анкетирование детей и подростков на предмет выявления распространенности курения, использования электронных сигарет и пароингаляторов, регулярное проведение мониторинга с помощью портативных спирометров, СО-анализаторов и определения уровня котинина. Активной просветительской позиции врачебного сообщества может способствовать внесение поправок к имеющимся законодательным актам об обязательной сертификации электронных сигарет и пароингаляторов, а также жидкостей для них в качестве средств медицинского назначения; следует также ограничить их свободную продажу для лиц младше 18 лет. Кроме того, необходимо привлечение средств массовой информации к обсуждению этой темы, в том числе — с использованием Интернет-ресурсов и телевидения.

Пока не поздно, надо приложить все усилия, чтобы у ХОБЛ не было шансов стать реальностью в детском возрасте!

Список литературы находится в редакции.

Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Хроническая обструктивная болезнь легких – патология, которая в последние годы начала стремительно набирать обороты, и которая часто становится причиной летального исхода пациентов старше 45 лет. При этом поражает патологический процесс, в основном, курящих людей.

Заболевание коварно тем, что его первые признаки, в частности, у курильщиков проявляются только спустя 20 лет с начала курения. На протяжении многих лет патологический процесс может протекать абсолютно бессимптомно. Однако при отсутствии лечения обструкция дыхательных путей склонна к прогрессированию, что влечет за собой раннюю потерю трудоспособности и сокращение продолжительности жизни больного.

Именно поэтому проблема ХОБЛ в наше время является особенно актуальной.

Что это такое?

Хроническая болезнь легких, или ХОБЛ – самостоятельное заболевание, при котором происходит частично необратимый процесс ограничения воздушного потока в дыхательных путях. Патология склонна к постепенному, но неуклонному прогрессированию, и зачастую спровоцирована воспалительными процессами в тканях легких, развивающихся под воздействием различных патогенных частиц или газов.

Болезнь начинается с поражения слизистых оболочек бронхов. Под воздействием неблагоприятных внешних факторов происходит изменение функционирования их секреторного аппарата. Они начинают интенсивно секретировать слизь, которая при этом меняет свои свойства. На этом фоне происходит присоединение вторичной инфекции, которая провоцирует целый ряд реакций, поражающих непосредственно бронхи, бронхиолы и прилегающие альвеолы. Ситуация только усугубляется при нарушении соотношений протеолитических ферментов с антипротеазами, а также при наличии дефектов антиоксидантной защиты легких.

Важными критериями в диагностике ХОБЛ являются клинические проявления (кашель с мокротой и одышкой), данные анамнеза (наличие предрасполагающих к болезни факторов) и функциональных проявлений (снижение ОФВ1 до 80% и ниже, которое происходит после проведения ингаляции бронходилататора от надлежащих показателей, сочетающееся со снижением соотношений ОФВ1/ФЖЁЛ ниже 70%).

ХОБЛ на сегодняшний день является весьма актуальной проблемой, поскольку она способна приводить к ограничениям физической трудоспособности и инвалидизации пациента.

Причины ХОБЛ

Доминирующее число пациентов, страдающих от данной патологии, являются заядлыми курильщиками, при этом в расчет всегда берется соотношение количество выкуренных сигарет и периода, на протяжении которого больной имеет эту вредную привычку. Помимо этого, заболеванию подвержены лица, у которых бронхо-легочная система слабая даже без явных клинических проявлений бронхиальной астмы.

Помимо этого ХОБЛ подвержены лица:

• с низкой массой тела;
• страдающие от частых рецидивов респираторных заболеваний (особенно дети);
• являющиеся пассивными курильщиками;
• находящиеся в неблагоприятных экологических условиях на протяжении длительного периода времени.

Хроническая обструктивная болезнь легких может развиться и у некурящих пациентов. В этом случае речь идет о генетической предрасположенности человека к данной патологии. Нехватка альфа-трипсина приводит к нарушению баланса между соотношениями протеазной и антипротеазной активности легочных тканей.

В норме воздействие протеазной активности в виде нейтрофильной эластазы, тканевой металлопротеиназы, происходит разрушение соединительнотканных структур и эластина. Это способствует регенерации паренхимы легких.

Что касается антипротеазной активности альфа-антитрипсина и ингибитора секреторной протеиназы, о ее главной задачей является регуляция процессов разрушения эластина. Именно в связи с этим у больных ХОБЛ на постоянной основе наблюдаются проявления антипротеазной активности. В связи с этим происходят деструктивные изменения легочных тканей. Активация нейтрофилов вызывает развитие бронхоспазма, избыточное продуцирование внутрибронхиальной слизи и выраженную отечность слизистых дыхательных путей.

Тяжелая форма ХОБЛ всегда сопровождается присоединением вторичной инфекции, которое происходит на фоне снижения клиренса слизи в проекции дистальных отделов дыхательных путей. Повторное инфицирование бронхов вызывает обострение ХОБЛ, что приводит к значительному ухудшению течения основной патологии.

Таким образом, заболевание имеет свою патогенетическую цепочку реакций. Она заключается в возникновении обструктивных изменений в бронхиальных путях. Как правило, поражают они дистальные отделы за счет резкого увеличения объема продуцируемой слизи и развивающегося бронхоспазма.

Классификация

Согласно общепринятой классификации, ХОБЛ делится на 4 стадии. Главным критерием градации патологии является уменьшение соотношений объема форсированного выдоха (или ОФВ) и форсированной жизненной емкости легких (или ФЖЕЛ) ниже 70%, которое фиксируется после применения бронходилататоров.

1. Нулевая стадия, или предболезнь. Данный этап характеризуется повышением вероятности развития ХБЛ, но при этом трансформация в это заболевание происходит не во всех случаях. Для 0 стадии характерным является наличие кашля с выделением мокроты без нарушений легочных функций.
2. Первая стадия ХОБЛ отличается легким течением, и сопровождается незначительными обструктивными нарушениями (ОФВ за 1 сек ниже 80% от общепринятых норм), хроническим кашлем с выделением мокроты.
3. Вторая стадия – среднетяжелая. Обструктивные нарушения начинают прогрессировать (50% меньше ОФВ1 < 80% т нормы). Начинает проявляться одышка и другие симптомы, усиливающиеся при физической нагрузке.
4. Третья стадия заболевания характеризуется тяжелым течением. В этом случае отмечается значительное ограничение воздушного потока во время выдоха (30 % < ОФВ, < 50 % от нормы). Одышка нарастает, обострения патологии учащаются.
5. Четвертая, последняя, стадия – самая опасная. В этом случае бронхиальная обструкция становится крайне тяжелой, даже чреватой летальным исходом. Усугубляется дыхательная недостаточность и развивается легочное сердце, а ОФВ, < 30 % от нормы.

Симптомы

Симптоматические проявления ХОБЛ весьма скудны. Если говорить конкретнее, то клиническая картина данной патологии состоит всего из 3 проявлений:

1. Кашля. Этот симптом присутствует на всех этапах развития патологии. Часто он игнорируется больным, поскольку его возникновение списывается на курение, аллергию или другие факторы. Кашель не сопровождается болевыми ощущениями, но, по мере прогрессирования болезни, он начинает нарастать. Зачастую возникает в ночное время суток, но многие пациенты страдают от данного симптома и в дневное время суток.
2. Отхождения мокроты. Даже у здорового человека происходит секреция небольшого количества мокроты, поэтому зачастую больные и не подозревают о наличии у них опасной патологии. Мокрота при ХОБЛ выделяется в повышенных объемах, она не имеет ни цвета, ни вкуса, ни запаха. При обострении болезни она может приобретать желтоватый или зеленоватый оттенок. Это свидетельствует о присоединении вторичной бактериальной инфекции.
3. Одышки. Именно с жалобы на затрудненность дыхания даже без особых физических нагрузок в большинстве случаев предъявляют больные на первом приеме у пульмонолога ил терапевта. Развитие этого симптома происходит постепенно. Как правило, он возникает спустя 10 лет после появления кашля. Именно по степени выраженности одышки зависит градация ХОБЛ. На начальных этапах болезнь ничем себя не выдает, и никак не сказывается на качестве жизни пациента. И только со временем больной может отметить появление трудностей во время быстрой ходьбы, а затем – и во время низких темпов ходьбы. Одышка 3 степени заставляет человека делать остановки, чтобы отдышаться. При 4 степени одышки к этим мерам приходится прибегать даже при выполнении элементарных домашних дел. Доходит до того, что больной начинает задыхаться даже во время переодевания.

Постоянное кислородное голодание мозга, а также осознание того, что он не может выполнить элементарное действие, приводит к развитию у больного психических нарушений. Он становится молчаливым, замкнутым в себе, апатичным. Пациента мучают депрессивные состояния, нарушения сна, повышается уровень тревожности, вплоть до развития паранойи.

На последних стадиях у пациента наблюдаются когнитивные расстройства. Могут появляться проблемы со сном, а также возникать приступы внезапной остановки дыхания во время сна – апноэ.

Осложнения

К осложнениям ХОБЛ можно отнести развитие инфекционных заболеваний, дыхательной недостаточности или хронического легочного сердца. Также больные с данной патологией подвержены бронхогенной карциноме (раку легкого), хотя возникает такое осложнение далеко не у всех пациентов.

1. Дыхательная недостаточность проявляется, как правило, приступами одышки.
2. Хроническое легочное сердце – патологический процесс сопровождающийся расширением и увеличением правых сердечных отделов. Развивается вследствие повышения давления в малом круге кровообращения. Этот скачок, в свою очередь, обусловлен легочными заболеваниями. Основным недомоганием, на который жалуются пациенты, также является одышка.

Диагностика

Диагностика ХОБЛ не представляет особых сложностей. Она базируется на проведении:

1. Детального сбора анамнеза. Врач подробно записывает все жалобы пациента, узнает о возможных предпосылках к патологии. В частности, подсчитывается количество выкуриваемых пациентом в день сигарет. После этого полученная цифра умножается на стаж курения. Если результат превысил число 10, то причиной ХОБЛ указывается именно табакокурение.
2. Внешнего осмотра. У пациентов с ХОБЛ кожа становится синюшного оттенка по причине кислородного голодания. Грудь приобретает бочкообразную форму, вены на шее набухают, подключичные ямки и межреберные промежутки начинают выпирать.
3. Аускультации, во время проведения которой слышны свистящие, громкие хрипы, а также отмечается удлинение выдоха.
4. Лабораторных анализов крови и мочи. Благодаря тому, что болезнь хорошо изучена, на основании результатов данных исследований можно составить четкую картину патологии, и получить представление о состоянии здоровья пациента.
5. Рентгенографии. На рентгенограмме отмечаются признаки эмфиземы легких.
6. Спирографии. Данная процедура помогает оценить дыхательную функцию легких.
7. Применении медикаментозного метода диагностики. Он необходим для дифференцировании ХОБЛ от бронхиальной астмы. Так, пациенту вводится определенный препарат, после чего врач наблюдает за его действием на организм. При астме медикаменты проявляют ярко выраженную эффективность, при ХОБЛ же она значительно ниже.

На основании полученных данных ставится диагноз, выясняется интенсивность симптоматики заболевания и назначается адекватное лечение.

Лечение хронической обструктивной болезни легких

Основные принципы терапии при ХОБЛ заключаются в:

• отказе от табакокурения;
• своевременного начала проведения медикаментозного лечения;
• разработке схемы терапии лечащим врачом индивидуально для каждого пациента, с учетом тяжести его состояния, присутствующих симптомов и их интенсивности;
• вакцинации больных от гриппа и пневмококковых инфекций (конечно, только на добровольной основе);
• физических нагрузок для улучшения дыхательной функции (хорошо помогает укрепить легкие ежедневная 20-минутная пешая прогулка на свежем воздухе).

При тяжелом течении ХОБЛ и развитии дыхательной недостаточности назначаются ингаляции кислородом.

Отказ от курения

Бросить курить не так легко, как кажется. Поскольку ХОБЛ развивается, в основном, у людей, являющихся заядлыми курильщиками, им отказаться от вредной привычки будет очень непросто. Однако именно этот шаг дает надежду на облегчение симптомов болезни, и улучшение прогнозов на жизнь.

Чтобы ускорить процесс избавления от табачной зависимости, можно прибегнуть к следующим мерам:

• использованию накожных пластырей, применяющихся в качестве никотинозаместительного лечения;
• консультациям у нарколога, психолога и других медицинских специалистов;
• посещению групповых программ и сеансов самопомощи для курильщиков;
• самостоятельному формированию пациентом психологического настроя на то, что курение – вредно и опасно для здоровья, а также жизни.

Антитабачные программы способствуют удлинению жизни больного ХОБЛ, в среднем, на 1 год. Конечно, они не бесплатны, но весьма эффективны, как показала практика многих развитых европейских и неевропейских стран (Великобритании, США).

Медикаменты

Фармакотерапия преследует несколько целей:

• снижение интенсивности проявления симптомов ХОБЛ;
• торможение прогрессирования патологического процесса;
• предотвращение частых рецидивов патологии.

Полностью болезнь не излечивается, но облегчить ее течение при помощи применения определенных препаратов вполне реально. С этой целью прибегают к назначению:

• бронхолитиков;
• препаратов на основе ГКС;
• отхаркивающих лекарств;
• ингибиторов фосфодиэстеразы-4;
• иммуномодуляторов.

Каждая из вышеперечисленных групп медпрепаратов имеет свой механизм действия, и особенности применения. Ни о каком самолечении речь идти не может!

Бронхолитические средства

Механизм действия бронхолитиков заключается в расширении бронхиального просвета, за счет чего облегчается продвижение по ним воздуха во время выдоха. К тому же эта группа препаратов значительно улучшает переносимость физического напряжения.

Бронхорасширяющие препараты делятся на несколько подгрупп:

1. Бета-стимуляторы непродолжительного воздействия. К таковым относят препараты Сальбутамол, Вентолин, Фенотерол.
2. Бета-стимуляторы пролонгированного действия: Сальмотерол, Формотерол.
3. Холинолитики непродолжительной эффективности: Атровент (ипратропия бромид).
4. Холинолитики, обладающие пролонгированным эффектом: Спирива (тиотропия бромид).
5. Ксантины (Эуфиллин, Теофиллин, Неофиллин).

Большинство бонхолитиков предназначены для ингаляционного введения. При этом они могут отпускаться в разных формах – ингаляционных порошках, аэрозолях, ингаляторах, которые активируются во время вдоха, небулах с раствором для распыления через небулайзер и пр. Примечательно, что для тяжелых больных, а также для пациентов с психическими отклонениями предпочтительнее всего применять жидкие растворы для ингаляций через небулайзер.

Бронхорасширяющие средства – основная составляющая терапии при ХОБЛ. Они могут использоваться как самостоятельно, так и входит в состав комплексного лечения.

Для постоянного использования рекомендуется вторая и четвертая группа бронхолитиков, поскольку они обладают пролонгированным действием. При необходимости в назначении короткодействующих препаратов предпочтение отдается сочетанию фенотерола с ипратропия бромидом (например, Беродуал).

Ксантины (Эуфиллин, Теофиллин, Неофиллин) принимаются в таблетированной форме. Однако они способны вызывать серьезные побочные реакции, поэтому их длительное применение нецелесообразно.

Глюкокортикостероидные гормоны (ГКС)

ГКС – сильнодействующие противовоспалительные препараты. Они прописываются больным с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ, а также при обострении болезни, протекающей в среднетяжелой степени.

Лучше всего использовать ГКС в виде ингаляций (Будесонид, Беклометазон и пр.). Такое применение сводит к минимуму частоту проявления системных побочных действий, которые часто проявляются при пероральном приеме гормональных лекарств данной группы.

ГКС практически не назначаются изолированно – их предпочтительнее комбинировать с бета-агонистами. Такое сочетание как нельзя лучше подходит для длительного лечения при ХОБЛ. Список самых часто назначаемых комбинированных ГКС:

• Симбикорт (действующие вещества – формотерол и будесонид);
• Серетид (салмотерол и флутиказон).

При тяжелом течении ХОБЛ может потребоваться системное применение глюкокортикостероидов – Преднизолона, Дексаметазона, Кеналога. Однако продолжительное их применение грозит развитием серьезных побочных действий, способных проявиться в виде эрозивно-язвенных поражений органов ЖКТ, развития синдрома Иценко-Кушинга, стероидного диабета, костного остеопороза и пр.

Важно учитывать, что хотя бронхолитики и являются основой лечения ХОБЛ, они могут приводить к серьезным недомоганиям, поэтому схема терапии, включающая в себя назначение конкретных лекарств, их дозировку и длительность курса их применения, разрабатывается только лечащим врачом индивидуально для каждого больного.

Другие препараты

При трудностях с откашливанием и выведением мокроты назначаются муколитики. Одним из самых эффективных считается препарат Даксас.

Это относительное новое медикаментозное средство, относящееся к группе ингибиторов фосфодиэстеразы-4. Отличается продолжительным противовоспалительным действием, и может назначаться в качестве альтернативы ГКС. Отпускается в форме таблеток.

Принимается по 1 таблетке (500 мг) 1 раз в день при тяжелом и крайней тяжелом течении ХОБЛ. Однако препарат имеет свои недостатки, главными из которых являются высокая стоимость и большие риски развития побочных действий (тошноты, рвоты, головокружений и пр.).

Препарат Эреспал тоже обладает выраженным противовоспалительным эффектом, поэтому его тоже можно применять для облегчения состояния больного с ХОБЛ.

Параллельно с фармакотерапией проводится курс физиопроцедур. В частности, интрапульномальная перкуссионная вентиляция легких – манипуляция, во время которой происходит генерация мелких потоков воздуха, поступающих в легкие при помощи быстрых толчков. Они создаются специальным медицинским аппаратом.

Уход за больными с тяжелой степенью ХОБЛ

Как уже отмечалось, ХОБЛ – это стремительно прогрессирующая патология. Но скорость ее развития напрямую зависит от того, какими темпами человек корректирует свой образ жизни. Особо важную роль играет полный отказ от табакокурения. При диагностировании среднетяжелой формы заболевания пациент проходит специальную медкомиссию для получения группы инвалидности.

При крайне тяжелой степени ХОБЛ пациент уже не может переносить физические нагрузки. Ему подчас бывает крайне сложно сделать даже несколько шагов. При таких обстоятельствах без сторонней помощи больному не обойтись.

Ингаляции проводятся только с использованием небулайзера. Хорошей эффективностью обладает малопоточная кислородная терапия.

С целью ее проведения используются специально изготовленные портативные концентраторы. Они не требуют дополнительной заправки кислородом, поскольку генерируют его прямо из воздуха. Кислородная терапия способствует продлению жизни больного с ХОБЛ.

Прогноз и продолжительность жизни

О полном выздоровлении при ХОБЛ речь не идет. При неуклонном прогрессировании патологии пациент становится инвалидом. Прогнозы при ХОБЛ зависят от:

• возможности исключения воздействия провоцирующих факторов;
• полного соблюдения больным всех рекомендаций врача относительно назначенного лечения;
• социально-экономического статуса пациента.

Неблагоприятными являются прогнозы для больных с тяжелыми ССЗ, дыхательной недостаточностью, бронхитическим типом патологии, а также для пожилых пациентов. Многие люди с тяжелым течением болезни погибают в течение года.

Для профилактики ХОБЛ необходимо отказаться от курения, соблюдать правила техники безопасности при работе на вредных предприятиях, не допускать обострения других бронхолегочных заболеваний.